※この記事は私の勤めるクリニックのホームページに4月11日に投稿したものです。
COVID-19に対するレムデシビルの効果についての論文が4月10日にNew England Journal of Medicine誌に報告されました（同誌は世界中の医師が読む最もインパクトのある臨床医学雑誌です）。
論文の紹介：
レムデシビルはもともとはエボラ出血熱の治療に開発された薬です。ウイルスのRNAポリメラーゼを阻害する作用があり、エボラ出血熱以外にもSARSやMERSに対する効果が期待されています。In vitro(試験管の中で)の研究からCOVID-19に対する効果が期待されました。
今回の論文は、2020年1月25日から3月7日までの間、COVID-19と診断され酸素化の悪化している患者61名に対してレムデシビルを投与し、そのうちデータが解析可能な53名の患者の治療成績の報告です。なお53人の患者の国別のうちわけはアメリカ22人、日本９人、イタリア12人、オーストリア1人、フランス4人、ドイツ2人、オランダ１人、スペイン1人、カナダ1人です。
COVID-19に対するレムデシビルの効果は明らかでなく、compassionate use(人道的使用)という形で使用されています。今回の報告は偽薬や他の薬を対象とした比較試験ではありません。なお、現在はCOVID-19に対するレムデシビルの比較試験は行われており、今回の論文はそれに先駆けた速報のような形になっています。従って、前提条件としてこの論文で決定的な判断はできません。
それでは気になる結果ですが、対象となった53人のうち36人（68%）で酸素化の改善を認めました。人工呼吸器を装着していた30人のうち17人が人工呼吸器からの離脱をすることができました。全体で死亡したのは7人（13%）でした。人工呼吸器やECMOなどの侵襲的治療を受けていた患者の死亡率は18%（6人/34人）、そうでない患者の死亡率は5%（1人/19人）でした。
これだけお伝えてしても良いのか悪いのかよく分からないと思いますので解説します。
まず、compassionate useというだけあって、この論文で対象となっている患者の多くは重症者です。具体的には53人のうち34人が重症（人工呼吸器装着30人、ECMO4人）です。
先日、無作為比較試験の結果ロピナビル・リトナビル（カレトラ®）に有効性を認めなかったという報告が中国からされましたが、この試験の対象になった199人のうち人工呼吸器装着をされていたのは1人だけでした（対象の違いなので、良し悪しではありません）。他の報告ではICU入室や人工呼吸器が必要になるような重症者の死亡率は17-78%とされています。例えば武漢で入院した201人の患者の報告では全体の死亡率が22%で人工呼吸器をつけた67人の患者の死亡率は66%でした。
今回の報告では全体の死亡率が13%、重症者でも18%であり特筆すべき数字だと筆者らは述べています。一方で、対象が違うため直接比較はできないということも筆者らは述べています。有害事象に関しても、肝機能障害があるものの、全体的には軽く、これまでのレムデシビルの試験と同様の結果だったものの比較試験での検証が求められるということでした。
注意すべき点としては、対象となった患者の数が少ないこと、観察期間が短いこと、プログラムの性質上データの処理が完全ではない可能性、8人の患者のデータが抜けていること、比較試験ではないことを挙げられています。
結論として、これまでの報告と参照すると、レムデシビルは重症のCOVID-19に対して有効である可能性がある。ただし、入院基準やどういった人が人工呼吸器をつけるかなどは環境によって大きく変わるため比較には注意が必要である。現在行われている、プラセボ比較試験の結果が待ち望まれるということでした。
考察（個人的な意見）
論文に述べられているとおり、この報告からでは決定的な判断ができません。しかしながら、ICU入室、人工呼吸器やECMOを必要とするような重症者での死亡率が13%という数字から効果を期待させる結果であると思います。一方で、このような薬を提供できるような医療機関、ECMOを装着できるような医療機関からの数字であるということや、対象となった患者も治療前の状態から救命の見込みが低い者は除外して選択している可能性があることなどから、実際の数字よりも良い結果が出ている可能性も十分あります。更なる臨床試験の結果が待たれます。
COVID-19の疾患としての特徴についてはかなり情報が蓄積されてきています。最近ではいかに社会資源を回すかという論文が多かったのですが、治療に関して期待を持てるような論文が出たので報告致しました。現在、多くの臨床試験が行われており、今後それらの結果が順次報告されていくと思います。
また、有益な情報が出ましたら適宜更新して参ります。
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